Diabetes
Mellitus tipo I y II, insípida y gestacional.
De
manera general dice Alvin C. Powers: “La diabetes mellitus (DM)
comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el
fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos de DM, resultado de una
interacción compleja entre genética y factores ambientales.”
- Clasificación
Se clasifica con base en el
proceso patógeno que culmina en la hiperglucemia. Las dos categorías amplias de
la DM son la tipo 1 y 2.
Los dos tipos son
antecedidos por una fase anormal de glucosa. La DM tipo 1 es el resultado de la
deficiencia completa o casi total de insulina, y la tipo 2 es un grupo
heterogéneo de trastornos que se caracteriza por grados variables de
resistencia a la insulina, menor secreción de dicha hormona y una mayor
producción de glucosa. La DM tipo 2 es procedida por un periodo de homeostasis
anormal de la glucosa clasificado como intolerancia a la glucosa en ayuno (IFG)
o intolerancia a la glucosa (IGT).
La DM tipo 1 se desarrolla
con mayor frecuencia antes de los 30 años, puede producirse un proceso de
destrucción autoinmunitaria de las células beta a cualquier edad.
- Síntomas de la DM tipo 1 y 2
Entre los principales síntomas de la diabetes se incluyen:
- Frecuencia en orinar (fenómeno de la "cama mojada" en los niños).
- Hambre inusual.
- Sed excesiva.
- Debilidad y cansancio.
- Pérdida de peso.
- Irritabilidad y cambios de ánimo.
- Sensación de malestar en el estómago y vómitos.
- Infecciones frecuentes.
- Vista nublada.
- Cortaduras y rasguños que no se curan, o que se curan muy lentamente.
- Picazón o entumecimiento en las manos o los pies.
- Infecciones recurrentes en la piel, la encía o la vejiga.
- Además se encuentran elevados niveles de azúcar en la sangre y en la orina
·
Diagnostico
La tolerancia a la glucosa
se clasifica en tres categorías amplias: homeostasis normal de la glucosa, DM y
homeostasis alterada de la glucosa. La tolerancia de la glucosa se puede
valorar utilizando la glucosa plasmática en ayunas, la respuesta a una carga
ora a la glucosa o la hemoglobina A1C.
A continuación se muestras
algunos puntos para el criterio del diagnóstico de la diabetes mellitus:
- o Síntomas de diabetes más concentración de glucemia al azar ≥11.1 mmol/L (200 mg/100 ml)
- o Glucosa plasmática en ayunas ≥7.0 mmol/L (126 mg/100 ml)
- o A1C >6.5%
- o Glucosa plasmática a las 2 hrs ≥11.1 mmol/L (200 mg/100 ml) durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa.
BIOSINTESIS,
SECRECIÓN Y ACCIÓN DE LA INSULINA.
·
Biosíntesis
La insulina es producida por
las células beta de los islotes pancreáticos. Al inicio se sintetiza como un
polipéptido precursor con una única cadena de 86 aminoácidos, la
preproinsulina.
El procesamiento
proteolítico posterior elimina el péptido señalizador amino terminal, generando
la proinsulina, la cual está emparentada con los factores de crecimiento similares
a las insulinas I y II, que se unen débilmente al receptor de la hormona. La
escisión de un fragmento interno de la proinsulina de 31 residuos genera el
péptido C y las cadenas A y B de la insulina, unidas entre sí por puentes
disulfuro. La molécula de insulina madura y el péptido C se almacenan juntos y
se agregan de forma simultánea desde los gránulos secretores de las células
beta.
Las células beta del
páncreas secretan conjuntamente polipéptido de amiloide insular o amilina, un
péptido de 37 aminoácidos, junto con la insulina.
·
Secreción
La glucosa es el regulador
esencial de la secreción de insulina por las células beta pancreáticas, aunque
también ejercen su influencia aminoácidos, cetonas, diversos nutrientes,
péptidos gastrointestinales y neurotransmisores.
La glucosa comienza a
estimular la secreción de insulina cuando aquella es introducida en la célula
beta por un trasportador facilitador de glucosa. La fosforilación de la glucosa
por glucosinasa es el paso limitante de la velocidad que controla la secreción
de insulina regulada por glucosa.
El metabolismo ulterior de
la glucosa-6-fosfato por la vía de la glucolisis genera ATP, que inhibe la
actividad de un conducto de K+ sensible a ATP. Este canal consiste en dos
proteínas separadas: una es el receptor de ciertos hipoglucemiantes orales y el
otro es una proteína de conducto de K+ rectificadora hacia el interior.
La inhibición de este
conducto de K+ induce la despolarización de la membrana de la célula beta, lo
que abre conductos de calcio dependientes de voltaje y estimula la secreción de
insulina.
las células neurocrinas de
las vías gastrointestinales despues de la ingestión de alimentos liberan
incretinas y amplifican la secreción de insulina estimulada por glucosa y
suprimen la de glucagón.
El siguiente esquema recalca
el procedimiento de secreción anteriormente mencionado:
·
Acción
Una vez que se secreta la
insulina hacia la sangre venosa portal, casi 50% de ella es removida y
degradada en el hígado.
La insulina que se fija a su
receptor estimula la actividad intrínseca de tirosina cinasa, lo que da por
resultado autofosforilación del receptor y reclutamiento de moléculas de
señalización intracelulares como los sustratos del receptor de la insulina
(IRS)
Estas proteínas inician una
cascada compleja de reacciones de fosforilacion y desfosforilacion, que
provocan los amplios efectos metabólicos y mitogenos de la insulina. Por
ejemplo, la activación de la vía de la cinasa de fosfatidilinositol 3´ estimula
la transposición de los transportadores facilitadores de glucosa (GLUT4) a la
superficie celular, un suceso crucial para la captación de glucosa por el
musculo y el tejido adiposo.
La activación de otras vías
de señalización del receptor de insulina induce la síntesis de glucógeno, la
síntesis de proteínas, la lipogénesis y la regulación de diversos genes en
células que reaccionan a la insulina.
La homeostasis de la glucosa
refleja un equilibrio preciso entre la producción hepática de glucosa y la
captación y la utilización periféricas de la misma. La insulina es el regulador
más importante de este equilibrio metabólico. En el ayuno las concentraciones
bajas de insulina intensifican la producción de glucosa al estimular la
gluconeogénesis y la glucogenolisis en el hígado y disminuir la captación de
glucosa por tejidos sensibles a la insulina, con lo cual se estimula la
movilización de precursores almacenados como aminoácidos y ácidos grasos libre
(lipolisis). Cuando disminuyen las concentraciones de glucosa o insulina en
sangre, el glucagón secretado por las células alfa del páncreas, estimula la
glucogenolisis y gluconeogénesis en el hígado y la medula del riñón.
PATOGÉNESIS
DIABETES
MELLITUS TIPO 1
La DM tipo 1 es consecuencia
de interacciones de factores genéticos, ambientales e inmunológicos, que culminan
en la destrucción de las células beta del páncreas y la deficiencia de
insulina.
Es la consecuencia de
destrucción autoinmunitaria de las células mencionadas, y muchas personas que
la tienen presentan manifestaciones de autoinmunidad dirigida contra islotes.
Se piensa que este proceso auntoinmunitario es desencadenado por un estímulo
infeccioso o ambiental y que es mantenido por una molécula especifica de
células beta.
Las características de la
diabetes no se hacen evidentes hasta una vez que se han destruido la mayoría de
las células beta.
·
Consideraciones
genéticas
En la susceptibilidad de la
DM tipo 1 intervienen múltiples genes. El principal gen de predisposición de la
DM tipo 1 se localiza en la región HLA del cromosoma 6. La mayoría de los pacientes
con DM tipo 1 tienen el haplotipo HLA DR3, el HLA DR4, o ambos. La depuración
de los procedimientos de genotipificación de los loci HLA ha permitido
demostrar que los haplotipos DQA1*0301 y DQB1*0201 están más fuertemente
asociados con DM tipo 1.
El peligro de que aparezca
DM tipo 1 aumenta 10 veces en parientes de personas con la enfermedad, pero el
riesgo es relativamente pequeño: 3 a 4% si el progenitor tiene diabetes tipo 1
y 5 15% en un hermano.
·
Fisiopatología
Desde el punto de vista anatomopatologico,
las células de los islotes pancreáticos son infiltradas por linfocitos en un
proceso denominado insulitis. Los
estudios sobre la insulitis en humanos han identificado las siguientes
anomalías tanto en la rama humoral como en la celular del sistema inmunitario:
1)
Autoanticuerpos contra células de los islotes
2)
Linfocitos activados en los islotes, los
ganglios linfáticos pericpancreaticos y
la circulación generalizada
3)
Linfocitos T que proliferan cuando son
estimulados con proteínas de los islotes
4)
La liberación de citosinas en el seno de la
insulitis
Las células β parecen ser vulnerables
al efecto toxico de algunas citosinas, interferón gamma e interleucina 1. La
destrucción de los islotes es mediada por linfocitos T y no por anticuerpos contra
tal tejido insular.
Entre las moléculas del
islote pancreático que constituyen objetivos del proceso autoinmunitario se
cuentan insulina, acido glutámico descarboxilasa (GAD), ICA-512/IA-2 y un
transportador de cinc específico de las células beta.
·
Prevención
de la DM tipo 1
En sujetos con DM tipo 1 de inicio reciente, se ha demostrado
que la administración de anticuerpos monoclonales contra CD3, una vacuna GAD y
anticuerpos monoclonales contra linfocitos B, lentifica la disminución en las
concentraciones de péptido C.
DIABETES
MELLITUS TIPO 2
La resistencia a la insulina
y la secreción anormal de esta son aspectos centrales del desarrollo de DM tipo
2. Dicha enfermedad probablemente abarca un espectro de enfermedades con el
fenotipo común de hiperglucemia.
·
Consideraciones
genéticas
Los individuos con un
progenitor de DM tipo 2 tienen mayor riesgo de padecer diabetes, si ambos
progenitores tienen diabetes mellitus tipo 2, el riesgo en la descendencia
pueden alcanzar hasta el 40%.
·
Fisiopatología
La DM tipo 2 se caracteriza
por menor secreción de insulina, resistencia a dicha hormona, producción
excesiva de glucosa por el hígado y metabolismo anormal de grasa. La obesidad,
en particular la visceral o central es muy frecuente en la DM tipo 2.
Al evolucionar la
resistencia a la insulina y surgir hiperinsulemia compensatoria, los islotes
pancreáticos en algunas personas no pueden ya conservar el estado
hiperinsulinemico y en ese momento surge IGT, que se caracteriza por
incrementos en la concentración de glucemia posprandial. La disminución
ulterior de la secreción de insulina y el incremento de la producción de
glucosa por el hígado culminan en la diabetes franca con hiperglucemia en el
ayuno.
·
Prevención
A la DM tipo 2 le procede un
periodo de IGT o IGF y diversas modificaciones del estilo de vida, varios
fármacos impiden o retrasan su inicio. El Diabetes
Prevention Program (DPP) demostró que los cambios intensivos en el estilo
de vida (dieta y ejercicio por 30 min/dia cinco veces a la semana) de los
individuos con IGT evitaron o retrasaron el desarrollo de la DM tipo 2.
Los individuos con
antecedentes familiares importantes de DM tipo 2 y las personas con IFG o IGT,
deben ser alentados con firmeza para que conserven un IMC normal y realicen
actividad física con regularidad.
El grupo por consenso de ADA
ha sugerido que podría utilizarse metformina en sujetos con IFG e IGT que
tienen un riesgo elevado de evolucionar hasta presentar diabetes.
Los individuos con IGT, IFG
o una A1C de 5.7 a 6.4% deben vigilarse anualmente para determinar si están
presentes los criterios diagnósticos de diabetes.
·
Tratamiento
de DM tipo 1 y 2
Con la diabetes tipo 2, se puede
contrarrestar la enfermedad con cambios en el estilo de vida, especialmente
bajando de peso y comiendo alimentos más saludables. Además, algunos casos de diabetes
tipo 2 se pueden curar con cirugía para bajar de peso.
El tratamiento tanto de la diabetes tipo 1 como de la diabetes tipo 2 consiste en medicamentos, dieta y
ejercicio para controlar los niveles de azúcar en la sangre.
Lograr un mejor control del azúcar en
la sangre, el colesterol y los niveles de la presión arterial ayuda a reducir el
riesgo de enfermedad renal, enfermedad ocular, enfermedad del sistema nervioso,
ataque cardíaco y accidente cerebrovascular.
COMPLICACIONES
AGUDAS DE LA DM
La cetoacidosis diabética
(DKA) y el estado hiperosmolar hiperglucemico
(HHS) son complicaciones agudas de la diabetes. Ambos trastornos se
acompañan de deficiencia de insulina absoluta o relativa, depleción de volumen
intravascular y anomalías del equilibrio acido-básico.”[1]
COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DM
En en el siguiente cuadro se resumen las complicaciones
cronicas:
DIABETES GESTACIONAL
“La diabetes gestacional se encuentra incluida
normalmente dentro del tipo II de la diabetes mellitus. Suele ser diagnosticada
por primera vez en torno a las 24-28 semanas de
gestación, y se presenta en un 3-10% de las embarazadas.
·
Fisiopatología
A lo largo del embarazo tienen lugar
una serie de modificaciones hormonales que van reduciendo paulatinamente la
sensibilidad insulínica. A partir de la 7º semana en que comienza la elevación
de la hormona lactógeno placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento
de la resistencia insulínica que llega a su máxima expresión en el 3º
trimestre. Se ha encontrado una reducción de la sensibilidad insulínica de más
del 50% durante el 3º trimestre comparado con el 1º. Los factores que contribuyen al aumento de
la resistencia insulínica son la elevación de los ácidos grasos libres
provenientes de la lipólisis y un ineficiente acoplamiento entre la activación
del receptor de insulina y la translocación de los GLUT 4 a la superficie
celular. Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia,
lipólisis e hipercetonemia existente en este período. El cortisol y la hormona
lactógeno placentaria son diabetogénicos y el momento de su máximo efecto se
manifiesta en la 26º semanas de gestación. La progesterona, otra hormona
antiinsulínica ejerce su máxima de acción en la semana 32º. Por lo dicho, la
26º y la 32º semanas de gestación son de gran trascendencia.
·
Síntomas
En las mujeres embarazadas que padecen este
trastorno los síntomas pueden ser inapreciables o leves, o manifestarse con la
aparición de las molestias típicas de la enfermedad. Otras pacientes, en
cambio, podrán notar algunos de los siguientes síntomas:
- Visión borrosa.
- Fatiga.
- Sed y polidipsia (gran consumo de agua).
- Poliuria: incremento de la micción.
- Náuseas y vómitos.
- Pérdida de peso.
- Infecciones urinarias, candidiasis vaginal.”[2]
·
Diagnostico
Actualmente dos criterios
son mundialmente aceptados para el diagnóstico y ras- treamiento de la diabetes
gestacional, el de la A.D.A. y de la O.M.S. La O.M.S. propone que se utilicen
en la mujer embarazada los mismos procedimientos de diagnóstico de diabetes
mellitus en el resto de las personas, y que toda mujer que reúna los criterios
diagnósticos de intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus sea considerada y
manejada como diabetes mellitus gestacional. La A.D.A. mantiene los criterios
de O’Sullivan y Mahan que se basan en una prueba de pesquizaje y una prueba
confirmatoria con carga oral de glucosa que debe realizarse siempre que la
prueba de pesquizaje resulte anormal.
Se considera que una
embarazada tiene Diabetes Gestacional cuando durante el embarazo se encuentra
glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl (repetida en dos
determinaciones). Si el valor de este estudio es menor de 105 mg/dl, se sugiere
realizar una carga de 75 g de glucosa y se confirma el diagnóstico cuando a los
120 minutos postcarga presenta un valor de 140 mg/dl o mayor.
·
Tratamiento
Respecto del control
metabólico se considera óptimo lo establecido por el consenso de Diabetes y
Embarazo de la Sociedad Argentina de Diabetes:
- Glucemia en ayunas entre 70 – 90 mg/dl.
- Glucemia preprandial entre 70 – 105 mg/dl.
- Glucemia 2 hs postprandial entre 90 – 120 mg/dl.
- Cetonuria negativa.
- Evitar las hipoglucemias.
- Fructosamina y hemoglobina glicosilada en límites normales.
Son los cuatro pilares para
su adecuado tratamiento:
- Educación diabetológica.
- Plan de alimentación.
- Farmacológico.
- Actividad física.”[3]
DIABETES
INSIPIDA
“La diabetes insípida (DI) es una enfermedad
infrecuente producida por la falta absoluta o relativa de secreción o de acción
de la hormona antidiurética (ADH), también llamada vasopresina, con la consecuente
poliuria por eliminación de un gran volumen de orina diluida.
·
Fisiopatología
La diabetes insípida puede ser
consecuencia de un mal funcionamiento del hipotálamo que da como resultado una
escasa producción de hormona antidiurética. Otras posibilidades son que la
hipófisis sea incapaz de liberar la hormona en el flujo sanguíneo, lesiones
producidas durante una intervención quirúrgica del hipotálamo o de la
hipófisis, una lesión cerebral (particularmente una fractura de la base del
cráneo), un tumor, la tuberculosis, un aneurisma o una obstrucción de las
arterias que van al cerebro, ciertas formas de encefalitis o meningitis, y una
rara enfermedad denominada histiocitosis
X (enfermedad de
Hand-Schüller-Christian).
En algunos casos excepcionales, un
paciente tiene síntomas psicológicos de sed exagerada, con lo que consume un
gran volumen de líquidos y presenta una emisión excesiva de orina. Estos
síntomas se asemejan a los de la diabetes mellitus.
Encontramos dos tipos de diabetes
insípida:
·
Diabetes insípida central (DIC)
La DIC se define como la
situación resultante del déficit de secreción de vasopresina. Se llama también
DI craneal o hipotalámica. Puede ser esporádica o familiar.
·
Diabetes insípida nefrogénica (DIN)
En la DIN los túbulos
renales son total o parcialmente resistentes a la acción de la ADH. Igualmente
puede ser de presentación espor dica o familiar
·
Causas
Causas
de la DIC:
- Genética: Sd. de Wolfram, autosómico recesivo (DIDMOAD) mutación en gen WFSI
- Congénita: Defectos en la línea media craneal.
- -Adquirida:
- TCE.
- Neoplasias: germinomas, craneofaringiomas, pinealoma.
- Infiltrativo/autoinmune: Histiocitosis de cél de Langerhans; hipofisitis linfocitaria, neurosarcoidosis.
- Drogas: Etanol, fenitoína, agentes alfa adrenérgicos, corticoides.
- Infecciones: meningitis, encefalitis.
- Neurocirugía.
- EMBARAZO (VASOPRESINASA)
- Causas de la DIN:
- Genética o familiar: Ligada al cr X (mutaciones en el Receptor V2).
- Mutaciones en aquoporina 2 recesiva o dominante (mantiene V)
- Adquirida:
- Fármacos: Litio, cisplatino, anfotericina, demeclociclina, rifampicina y otros.
- Alt. metabólicas: hipercalcemia, hipopotasemia e hiperglucemia.
- Enf. Renales: amiloidosis, pielonefritis, poliquistosis renal, necrosis.
- Sarcoidosis.
- Amiloidosis.
- Ingesta excesiva de líquidos o pérdida de sodio y agua (diuréticos).
·
Diagnostico
Los médicos sospechan la
existencia de diabetes insípida en los pacientes que producen grandes
cantidades de orina muy diluida. En primer lugar, controlan la cantidad de
azúcar en la orina para descartar que se trate de un caso de diabetes mellitus.
Un análisis de sangre mostrará concentraciones anómalas de muchos electrólitos,
como el sodio.
La prueba de restricción
de agua es la más simple y la más fiable para determinar la existencia de
diabetes insípida. Dado que no le está permitido al paciente beber líquidos
durante la prueba y que podría producirse una deshidratación grave, la prueba
debe efectuarse bajo vigilancia médica. La producción de orina, las
concentraciones electrolíticas (sodio) en la sangre y el peso se miden
regularmente durante varias horas. Tan pronto como la presión arterial se
reduce, o la frecuencia cardíaca aumenta, o se pierde más del 5 por ciento del
peso corporal, se interrumpe la prueba y se suministra una inyección de hormona
antidiurética. El diagnóstico de diabetes insípida se confirma si, en respuesta
a la hormona antidiurética, la micción se detiene, la presión arterial aumenta
y el corazón late de forma más normal.
·
Tratamiento
La diabetes insípida central puede
controlarse con vasopresina (desmopresina, DDAVP). Usted toma vasopresina ya
sea como inyección, aerosol nasal o tabletas.
Si la diabetes insípida nefrógena es
ocasionada por fármacos, la suspensión de éstos puede ayudar a restaurar el
funcionamiento normal del riñón. Sin embargo, con algunos medicamentos como el
litio, después de muchos años de uso, la DI nefrógena puede ser permanente.
La diabetes insípida nefrógena
hereditaria y la diabetes insípida nefrógena inducida por litio se tratan
tomando suficiente líquido para equilibrar la diuresis. También es
necesario tomar medicamentos que disminuyan la diuresis. La diabetes insípida
nefrógena se trata con antinflamatorios y diuréticos.”[4]
[1]
Alvin
C. Powers. Principios de medicina interna. Pp. 2968-2998
[2]
Ramón J. Revista de Posgrado de
la VIa Cátedra de Medicina - N° 152 – Diciembre 2005.
[4]
García
EJ. Revista de la AEP (Asociación Española Pediátrica).
